様式第1号(第3条、第13条関係)
重度障害者医療費受給資格〔認定・更新〕申請書　(兼台帳)	
　	医療証番号	　	　	　	　	　	　	　	資格認定年月日	年　　月　　日	　	
	申請事由	新規・更新・転入・その他(　　　)	年齢区分	65歳未満・65歳以上		
	①受給者	ふりがな	(男・女)	
住
所	〒　　―		
		氏名	　	個人番号				
								
		生年月日	(明・大・昭・平)　　　年　　月　　日生				
		ふりがな	(男・女)	住
所	〒　　―		
		保護者氏名	　	個人番号				
								
	②障害の状態	　身体障害の状況	程度(等級別)	の　　　　の　　　　級		
			身障手帳の番号	年　月　日発行 第　　　号(再判定　年　月)		
		　知的障害の状況	程度	重度・中度	判定機関	　		
			判定日	年　月　日(再判定　年　月)	摘要	　		
		　精神障害の状況	程度(等級別)	　		
			精神手帳の番号	年　月　日発行 第　　　号(期限　年　月　日)		
		　　国民年金受給者	証書番号	第　　　　号	傷病名	　	有期認定	年　月　日まで		
		　特別児童扶養手当受給者		第　　　　号				年　月　日まで		
	③医療保険	　被保険者氏名	　	 受給者との続柄	　		
		保険種別	政・組・日・船
共・国・後期	 資格者証の
記号番号	　		
		保険者名	　	 保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		所在地	　	　付加給付の有無	有・無		
		高額療養費代理受給委任状の有無	有・無	　		
	④その他	同居者氏名
及び個人番号	
(続柄　)	(続柄　)	(続柄　)		
			
(続柄　)	(続柄　)	(続柄　)		
		施設入居の有無	有・無	他に受けることができる公費負担	　		
	　　上記のとおり、重度障害者医療費受給資格〔認定・更新〕を申請します。

　　　大木町長　　　　様
　　　　　　　年　　月　　日

　　　　申請者　　　住所
　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　個人番号		
	所得状況	本人	配偶者	扶養義務者		
	控除後の所得額	円	円	円		
	控除対象親族等	人	人	人		
	限度額	円	円	円		
	審査欄	資格審査	①　可
②　否	所得審査	①　可
②　否	判定	①　認定
②　却下	公簿確認	戸籍・住民票・外人登
生保・他制度医療・所得