様式第10号(第10条関係)
年　　　月　　　日　　

大木町長　　　　　　　　　　　様
	
　	請求者	住所	　	　	
		氏名	印　		
		電話	　		

大木町浄化槽設置整備事業補助金請求書

　　　年　月　日付第　―　号で確定のあった大木町浄化槽設置整備事業補助金を下記のとおり請求します。

記

　	金額	　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円	　	
	金融機関	銀行
(　　　　　　　　)信用金庫
農協	(　　　　　　　　　　)支店・支所		
			ゆうちょ銀行の場合店名(3桁の漢数字)	　	　	　		
	預金種目	普通・当座	口座番号	　		
	フリガナ	　		
	名義人