様式第８号(第８条関係)
年　　　月　　　日
　	
大木町長　様	住所	　	　	
	氏名			
	電話	　		

大木町浄化槽設置整備事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金交付決定の通知を受けた大木町浄化槽設置整備事業が完了したので、下記のとおり報告します。

記

　　　　　　１．補助金交付決定額　　金　　　　　　　　　　　円

　　　　　　２．事業完了年月日　　　　　　年　　　月　　　日　

添付書類
①	浄化槽設置状況検査依頼書(法第７条)の写し及び領収書の写し
　②(加入した場合)大木町合併処理浄化槽維持管理協会　一般会員加入申込書の写し
　③(必要な場合)浄化槽保守点検業者及び浄化槽清掃業者との業務委託契約書の写し
　④担当浄化槽設備士による工事確認書（チェックシート）
　⑤工事写真集（単独浄化槽又は汲取り便槽からの転換の場合は転換及び配管設置工事の写真集も含む。また、合併処理浄化槽からの改良の場合は改良の工事写真集を含む。）
　⑥転換実施報告書（単独浄化槽又は汲取り便槽からの転換に限る。）
　⑦産業廃棄物管理票の写し（単独浄化槽又は汲取り便槽からの転換に限る。）
　⑧県に提出した浄化槽使用開始報告書(受付印があるもの)の写し
　⑨交付申請時から枡、配管等の位置に変更がある場合は、変更後の図面等
　⑩前各号に定めるもののほか、町長が必要と認める書類	

完了確認調書

　上記の届出により、現地確認の結果適正に設置されていると認める。

　　　　年　　　月　　　日

確認者氏名