様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　　
　	
　大木町長　様	申請者	住所			
		氏名			
		電話			

大木町浄化槽設置整備事業補助金交付申請書

　標記補助金の交付を受けたいので、大木町浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて申請します。
	
　	設置場所	　	　	
	浄化槽	　(　　　)人槽・メーカー(　　　　　　　　)型式(　　　　　　　　)		
	送風機	　メーカー(　　　　　　　)・型式(　　　　　　　)風量(　　　l／hr)		
	交付申請額	金　　　　　　　　円	浄化槽区分	合併  ・  高度処理  ・  構造例示		
	設置の種別	1.新築　　2.転換（くみ取り・単独 →合併）　　3.改良（合併→合併）		
	所有者	　1．本人　　　　　2．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
	住宅の用途	　1．申請者居住住宅　　2．借家　　3．その他(　　　　　　　　　)		
	建物の種類	　1．一般住宅　　　　　　　(述べ床面積　　　　　　　　　　　m2)		
		　2．店舗等併用住宅　　　　(居住　　　　　m2、その他　　　　　m2)		
		　3．その他(　　　　　　　)　(　　　　　　　　　　　　　　　m2)		
	事 業 期 間	　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日		
	放流先	1．水路　　　　2.側溝　　　　3．その他(　　　　　)		
	施工業者	商号又は名称
代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　電話番号　　　　　―　　　　―　　　　
　設備士氏名　　　　　　　　　　　　　　　		
		県知事登録番号　　　―	県知事届出番号　　　―		
	
　	添付書類	①位置図(付近見取図)　　　　　　　(　)
②建物の平面図(配管図・放流先)　　(　)
③浄化槽設置届出書及び受理書の写し(　)
④工事見積書の写し　　　　　　　　(　)
⑤工事請負契約書の写し　　　　　　(　)
⑥誓約書（申請者用・施工業者用）　(　)
⑦小型合併処理浄化槽機能保証登録証(　)
⑧浄化槽工事業登録書又は特例浄化槽工事業者届出書の写し　　　　　　　　　(　)	⑨浄化槽設備士免状等の写し　　　　　(　)
⑩浄化槽認定シート・登録証の写し・登録浄化槽管理(C)票(10人槽以下のみ)　　 (　)
⑪賃貸人の承諾書（賃貸住宅の場合）　(　)
⑫既存浄化槽の現況と転換事業計画書（転換の場合）　　　　　　　　　　　　　　(　)