様式第５号(第７条関係)
年　　　月　　　日　　
　	
　大木町長　様

	住所	　	　	
	設置場所	　		
	氏名	　		
	電話	　		

大木町浄化槽設置整備事業補助金変更交付申請書

　　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金交付決定を受けた大木町浄化槽設置整備事業について、申請の内容を下記のとおり変更したいので承認願います。

記

１．変更内容　(　変更　・　廃止　)

２．補助金の交付決定額
 　　　　　
（変更前）　　　　　　　　　　　　　円

 　　　　 （変更後）　　　　　　　　　　　　　円

３．変更事由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４．その他　変更した事項についての書類を添付