地域づくり課　5/14〆切

様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

大木町長　様

申請者
組織名
住　所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

大木町自治振興交付金交付申請書

標記交付金について、大木町自治振興交付金交付要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。

記

　　　１　申請金額　　　金　　　　　　　　　　円　

　　　２　行政文書等実配布戸数　　　　　　　　戸　
　　　　　　（令和８年４月１日現在）

　　　３　添付書類
(1)　事業実施計画書（別紙１）
(2)　役員名簿（別紙２）
(3)　その他町長が必要と認める書類
様式第１号（別紙１）
事業実施計画書

（組織名　　　　　　　　　　）
対象事業	事業名	実施日	参加人数	交付金申請額
（円）	
(1)　自治振興事業				

	

					

					

(2)　行政事務に係る事業	広報紙・文書等の配布・
回覧			

	
	各補助金等申請				
	各委員や調査員の推薦				
	地区の要望の取りまとめ				
(3)　自治推進事業				

(4)　合併に係る事業				

					
					
申請金額　合計	

様式第１号（別紙２）

届け出が必要な役員名簿
（組織名　　　　　　　　　　）
役職名	氏　名	住　所	
自治区長・行政区長			
水路管理委員長			
水路管理委員			
水路管理委員			
水路管理委員			
水路管理委員			
ごみゼロ推進員			
ごみゼロ推進員			
ごみゼロ推進員			
公民館事業担当（公民館長）			
スポーツ行事担当（体育部長）			

 
様式第５号(第７条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
大木町長　　様

申請者
組織名
住　所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印　

　　大木町自治振興交付金交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定を受けた標記交付金について、大木町自治振興交付金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり、請求します。

記

　　　１　請求金額　　　金　　　　　　　　　　円　

　　　２　振込先
金融機関名	　　　　　　　　銀行・信用金庫・農協	
	支店・支所	
口座種類・番号	当座・普通　　　口座番号	
口座名義人名	フリガナ	

交付金振込用　通帳コピー