様式第１号（第３条関係）

寄附申請書

　 　年　 　月 　　日

大木町長　様

申請人（所有者）

住　所　　　 　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　 印
　　（共有財産の場合は別紙添付）　　　　　　　

下記の物件を道路敷地として寄附したいので、関係区長の同意を得て申請します。
　なお、開発用地においては、町道路としての認定を受けるための道路構造上必要な要件は、町と協議の上、私の責任において施工します。
　また、町が大木町財務規則（平成19年大木町規則第19号）第178条の２の公有財産寄附受納決議書作成のため、下記寄附申請箇所（元地番含む）の固定資産評価証明書を取得することについて同意します。

記
物件の表示
所在地	地　番	地　目	寄附面積（㎡）	添付書類	
				・位置図　　・地籍図
・土地の全部事項証明書
・現況写真
・隣接者の承諾書
・計画平面図（開発用地のみ）
・構造図（開発用地のみ）	

					

同意者
　　　　　　　　区　　区　長
　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
（別紙）

　　　共有者持分　　分の　　　住　所　　　　　　　　　　　　　 　 　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　印

　　　共有者持分　　分の　　　住　所　　　　　　　　　　　　　 　　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　印

　　　共有者持分　　分の　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　印

　　　共有者持分　　分の　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　印

　　　共有者持分　　分の　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　 　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　印

　　　共有者持分　　分の　　　住　所　　　　　　　　　　　　　 　　 　　 
　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　印